Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями слуха

Дети с нарушениями слуха подразделяются на две группы: тугоухие и глухие. Тугоухость разделяется на три степени:

I  — порог восприятия не выше 40 дц;

II  — порог восприятия до 60 дц;

1 Особенности логопедической работы при нарушениях зрения. — Логопе­дия, — М. — Просвещение, 1989. С. 393—399.

248

III — порог восприятия от 60 до 80 дц. Для психического развития слабослышащего ребенка важ­ное значение имеет развитие у него речи. Поэтому воспитание и обучение слабослышащих детей дифференцируется не только в зависимости от степени нарушений слуха, но и с учетом на­личия или отсутствия у ребенка речи.

Среди причин нарушений слуха большая роль принадлежит наследственным факторам. Следует иметь в виду, что некоторые наследственно обусловленные дефекты слуха являются прогрес­сирующими. В этих случаях они часто сочетаются с другими нарушениями, например, дефектами зрения, интеллекта, забо­леваниями и пороками развития внутренних органов, кожи, ко-стно-мышечной системы.

Нарушения слуха могут возникать и под влиянием различных неблагоприятных факторов, воздействующих внутриутробно, в мо­мент родов или после рождения. Среди причин, повреждающих слуховую систему плода, наибольшее значение имеют внутриут­робные вирусные инфекции, особенно краснуха, перенесенная матерью в первые месяцы беременности, а также такие заболева­ния как корь, грипп, врожденный сифилис, токсоплазмоз.

Важную роль в возникновении нарушений слуха играет ядер­ная желтуха новорожденных, обусловленная несовместимостью крови матери и ребенка по резус-фактору или групповой принад­лежности крови. При ядерной желтухе возникает билирубино-вая интоксикация организма новорожденного, к которой крайне чувствительны слуховые нервы. В этих случаях может развиваться неврит слухового нерва. Неврит слухового нерва может также возникать при многих инфекционных заболеваниях, при при­менении больших доз некоторых лекарств (например, некото­рых групп антибиотиков). Неврит может также входить в сим-птомокомплексы различных наследственных заболеваний ЦНС.

Неврит обычно характеризуется прогрессирующим снижением слуха, иногда до полной глухоты. При этом, в первую очередь, нарушается восприятие высоких тонов. Двустороннее врожденное снижение или отсутствие слуха нарушает психическое развитие ребенка и особенно формирование речи и логического мышления.

Детей, страдающих тугоухостью, принято называть слабослы­шащими, в отличие от глухих, которые даже при применении звукоусиливающей аппаратуры не воспринимают речь на слух.

Для детей с нарушениями слуха характерно недоразвитие всех компонентов речи, а также имеют место специфические труд­ности формирования логического мышления. Основные направления коррекционной работы по речевому и умственному раз­витию детей с недостатками слуха разработаны Е.П.Кузьмиче-вой, Л.П.Носковой, Л.И.Тиграновой и многими другими. Основоположниками этих современных исследований являлись такие ведущие специалисты как Ф.Ф.Рау, Л.В.Нейман, В.И.Бель-тюков, Р.М.Боскис, А.Г.Зикеев, К.Г.Коровин.

Одной из основных задач лечебно-педагогической работы с детьми с нарушениями слуха является развитие речи и логиче­ского мышления. Особенно важное значение имеет раннее начало лечебно-коррекционной работы (Е.П.Кузьмичева, Л.П.Носкова). В настоящее время доказана эффективность ран­ней коррекционной работы с глухими детьми. В отечественной сурдопедагогике накоплен опыт такой работы, начиная с пер­вых месяцев жизни (Е.П.Кузьмичева и др.),

В настоящее время разработана оригинальная система ран­ней коррекционной работы, которую начинали проводить с тем: «Части тела. Лицо», «Помещение», «Мебель». Ребенка учат путем зрительно-тактильного восприятия познавать окружающий мир, для стимуляции ранней коммуникативной деятельности особое внимание обращается на лицо человека, ребенок соотносит фо­тографии с реальным человеком (членом семьи), дорисовывает недостающие части лица. Вся эта деятельность сопровождается расчлененной речевой инструкцией.

Важное значение уделяется обучению ребенка освоению но­вого пространства (ориентации в собственной квартире, а также в новом помещении). Занятия проводятся по специальной про­грамме с последовательным изучением различных тем: «Одеж­да», «Продукты питания», «Посуда» и т.д.1.

Стимуляция речевого развития также проводится поэтапно и с последовательным изменением преобладающего мотива уста­новления коммуникативной связи (I). По мере формирования коммуникативного поведения ребенок все активнее начинает подражать речевым действиям взрослого в процессе совмест­ной предметно-практической деятельности.

На следующем этапе у ребенка формируют мотив достиже­ния успеха в словесном обозначении окружающих предметов. И, наконец, на последнем этапе развивается мотив активного познания окружающей действительности.

1 Носкова Л.П.О методических путях обучения языку глухих детей старшего дошкольного возраста. — В кн.: Коррекционно-воспитательная работа в подго­товительных группах специальных дошкольных учреждений для детей с нару­шениями слуха и интеллекта. — М., 1990. — С. 5—30.

250

Для стимуляции речевого развития глухого ребенка важное значение имеет создание для общения естественных ситуаций.

При обучении языку глухого ребенка дошкольного возраста важное значение отводится строгому разграничению методов обучения детей шести и семи лет1.

Выделяют три основных направления работы по развитию речи глухих дошкольников: формирование и развитие языко­вой способности; развитие речевой деятельности, подготовка к усвоению основных закономерностей языка2.

Особенно важное значение уделяется развитию языковой спо­собности глухого ребенка, для этого ведущее значение придает­ся раннему началу специальной педагогической коррекцион­ной работы2.

Известно, что развитие языковой способности наиболее ин­тенсивно проявляется в раннем возрасте, поэтому особо важное значение имеет ранняя коррекционная работа с детьми с нару­шениями слуха3.

Для развития языковой способности большое значение име­ет подражание. Поэтому при работе с детьми раннего возраста с нарушениями слуха необходимо стимулировать подражатель­ную деятельность. Кроме того, при обучении глухих детей языку широко используется предметная деятельность на основе эмо­ционального взаимодействия со взрослым4.

При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями слуха необходим комплексный дифференциро­ванный подход. Важно, чтобы каждый ребенок был обследован врачом отоларингологом и сурдологом, был обеспечен слухо­вым аппаратом, по медицинским показателям получал комплекс­ное лечение. Известно, что возможности речевого развития глухого ребенка зависят не только от степени выраженности дефекта слуха, но и от механизмов и уровня поражения слухо­вой системы, этиологии, индивидуальных психоневрологиче­ских особенностей ребенка, общего состояния его здоровья. По-

1  Там же. С. 30-59.

2 Носкова Л.П. О методических путях обучения языку глухих детей старшего дошкольного возраста. — В кн.: Коррекционно-воспитательная работа в подго­товительных группах специальных дошкольных учреждений для детей с нару­шениями слуха и интеллекта. — М, 1990. — С. 30—59.

3 Там же.

4  Головиц Л.А. Развитие речи слабослышащих детей старшего дошкольного возраста с учетом дифференцированного подхода. — в кн.: Коррекционно-вос питательная работа в подготовительных группах специальных дошкольных УЧР^~ ждений для детей с нарушениями слуха и интеллекта. — М., 1990. — С 59—86.

этому в каждом случае работа должна проводиться дифферен­цированно, с учетом клинических и психолого-педагогических данных. При психолого-педагогическом обследовании особен­но важно оценить:

уровень развития восприятия и наглядного мышления;

особенности игры;

степень сформированности навыков самообслуживания;

особенности моторных функций1.

Важное значение в коррекционной работе с этими детьми имеет развитие речевого слуха. Для развития речевого слуха важное значение имеет уровень владения устной речью и так называемый, речевой опыт ребенка (Е.П.Кузьмичева, 1989)2. Ра­бота по развитию речевого слуха проводится во взаимосвязи с развитием и коррекцией звукопроизносительной стороны речи, расширением словарного запаса и обучению грамматическим основам речи. Она тесно сочетается с развитием познаватель­ной деятельности3. Основу этой работы составляет тесная взаи­мосвязь слухового восприятия и кинестетических ощущений в речевой мускулатуре в процессе речи, а также зрительного вос­приятия речевых движений артикуляционной мускулатуры.

Для детей с нарушениями слуха характерно недоразвитие всех компонентов речи, поэтому важное значение имеет специаль­ная логопедическая работа. Эта работа дифференцируется, преж­де всего, в зависимости от степени тугоухости.

При наиболее тяжелой — I степени тугоухости ребенок раз­личает на слух не более 75% согласных, произнесенных голо­сом разговорной громкости около самой ушной раковины4.

Известно, что дети с одинаковой степенью тугоухости, но с разным уровнем развития речи по-разному распознают звуки речи. Чем более у ребенка развита речь, тем лучше он распо­знает звуки речи. Однако для всех детей с нарушениями слуха характерны фонетико — фонематические нарушения.

Выделяют три основные формы нарушения звукопроизно-шения у слабослышащих:5

при нарушениях слуха отмечаются замены одних звуков ре­чи другими;

1 Там же.

1 Кузъмичева Е.П. Оценка развития речевого слуха глухих школьников / Дефектология. — 1989. — 4. — С. 17—21.

3 Там же.

4 Парамонова Л.Г. Особенности логопедической работы при нарушениях слуха. В кн.: Логопедия. — М.: Просвещение, 1989. — Гл. XV. — С. 383—393.

5 Там же.

при недостаточности моторного отдела речевого аппарата пре­обладают нарушения звуков по типу их искажения;

смешанные формы нарушений звукопроизношения, обуслов­ленные как сенсорной, так и моторной недостаточностью.

Логопедическая работа дифференцируется в зависимости от этих вариантов.

Наряду с фонетико-фонематическими нарушениями, у детей с недостаточностью слуха часто наблюдаются признаки несформиро-ванности лексико-грамматической стороны речи. Словарный запас ограничен, отмечается неточность употребления слов, часто с расши­рением их значений. Особенно с трудом дети со сниженным слухом усваивают слова с отвлеченным значением. Дети с нарушениями слуха обычно грубо искажают звуко-слоговую структуру слов.

Характерным для детей с нарушениями слуха считается не-сформированность грамматического строя речи.

При коррекции нарушений звукопроизношения у детей с на­рушениями слуха опираются на зрительно-кинестетические представления о звуках с опорой на ощущения артикуляцион­ных движений и зрительный образ букв.

В процессе проведения лечебно-педагогической работы с детьми с недостатками слуха важное значение имеет развитие мысли­тельной деятельности, особенно развитие логического мышления. В отечественной сурдопсихологии разработана пропедевти­ка формирования логических умений у детей с недостатками слуха в период подготовки их к обучению1.

При подготовке ребенка с нарушениями слуха к обучению у него важно сформировать возможность оперирования отдель­ными признаками предметов, т.е. выделять признаки предметов (цвет, форму, величину), обобщать конкретные и житейские понятия, группировать предметы по отдельным признакам и, наконец, классифицировать предметы по двум признакам2.

Наиболее подробно коррекционная работа с дошкольника­ми с нарушениями слуха представлена в работе А.А.Венгер, Г .Л. Выгодской, Э.ИЛеонгард3. Авторы разработали программу проведения занятий с маленькими глухими и слабослышащими детьми. Эта программа предусматривает работу по следующим направлениям:

1 Тигранова Л.И. Развитие логического мышления детей с недостатками слу­ха. — М.: Просвещение. — 1991. — С. 161.

Ветер А.А., Выгодская Г.Л., Леонгард Э.И. Отбор детей в специальные до­школьные учреждения.- М.: Просвещение, 1972.

253развитие движений (основные движения и мелкая моторика); развитие восприятия: зрительного (восприятие цвета, фор­мулы, величины, пространственных отношений, целостное вос­приятие предмета); слухового (восприятие звучания музыкаль­ных инструментов, восприятие слов в лепетной и полной форме); тактильно-двигательного (определение формы, величины, ма­териала и других свойств предметов на ощупь и по обводящему движению); вибрационной чувствительности (реакции на виб­рационные раздражители).

формирование мышления (наглядно-действенного, нагляд­но-образного, логического);

формирование речи (понимание устной речи в полной или лепетной форме и элементарной жестовой речи); формирование игровой деятельности; обучение изобразительной деятельности. Все разработанные авторами задания могут применяться к детям в возрасте от 1 года 6 месяцев до 5—6 лет.

Методические указания авторов определяют необходимость проведения ежедневных занятий (1—2 раза в день).

Длительность каждого занятия определяется возрастом ре­бенка и степенью его подготовленности. Их длительность варьи­рует от 10—15 мин до 30 мин. Авторы подчеркивают необходи­мость смены видов деятельности на каждом занятии. Каждое упражнение проводится в течение 2—5 мин. На каждом заня­тии ребенку предлагается несколько упражнений. Так, пример­ное построение занятия для детей раннего возраста включает: А. Для детей младшего возраста:

а)  складывание небольших предметов в мешочек;

б) катание мяча от взрослого к ребенку;

в)  нанизывание пирамидки;

г) проведение игры «Ку-ку»;

д)  скатывание мяча с наклонной плоскости.

На последующих занятиях постепенно уменьшается число упражнений и увеличивается их длительность. Б. Для детей старшего возраста:

а) лепка шара;

б)  развитие слухового восприятия: дифференциация звуча­ний барабана и аккордеона;

в)  сличение цветов;

г)  повторение лепетных слов.

В программе авторы определяют минимум слов, которыми должен пользоваться взрослый при проведении занятий и ре-

комендуют не требовать от ребенка их повторения, а лишь по­ощрять его, если он сам начинает пользоваться ими.

В программе большое внимание уделяется стимуляции так­тильно-двигательного восприятия. Ребенка учат различать фор­мы круга и квадрата с помощью обводящих движений с опорой на зрительное восприятие. На следующем этапе занятие прово­дится с исключением зрительного восприятия. Ребенок ощупы­вает предметы, затем повязка с глаз снимается и он показывает те предметы, которые ощупывал.

Важное значение уделяется формированию мышления: фор­мируется предметно-действенное мышление, наглядное и сло­весно-логическое путем выполнения различных заданий на клас­сификацию предметов. Большое внимание уделяется развитию слухового восприятия: ребенка учат различать на слух лепетные и полные слова. Вначале перед ребенком помещается только две игрушки или картинки и его учат различать на слух их на­звания, которые обозначаются звуками или словами (лепетны-ми и полными). Например, лошадку и собачку. Ребенка учат соотносить звукосочетание «прр» с лошадкой и «ам» с собачкой.

Затем ребенка учат различать три игрушки или картинки. Для стимуляции слухового восприятия проводятся специальные занятия на слухо-зрительной основе: ребенок слышит голос и одновременно видит губы говорящего. После того, как ребенок несколько раз показал требуемые предметы, взрослый посте­пенно исключает роль зрительного восприятия (садится сбоку от ребенка так, чтобы он не видел его лица) и произносит те же названия на ухо ребенку, при этом одновременно берет руку ребенка в свою и ею указывает на нужный предмет и вместе с ребенком произносит его название.

Авторы рекомендуют произносить на ухо ребенку весь мате­риал, с которым к нему обращается педагог, а также произно­сить на ухо названия незнакомых ребенку предметов. При этом подчеркивается необходимость соблюдения в словах правиль­ного ударения.

Важное значение в программе уделяется развитию зритель­ного восприятия и формированию мышления.

Авторы подробно представляют методику обучения счету с последовательностью этапов проведения занятий. На пер­вом этапе ребенка учат соотнесению количества, на сле­дующем знакомят с цифрами, вначале дается только цифра 1 и слово один, так постепенно знакомят с цифрами и числи­тельными в пределах пяти.

255На третьем этапе работы ребенка обучают понима­нию состава числа. Эту работу проводят с разными предметами в пределах пяти.

И, наконец, на четвертом этапе ребенка обучают решению наглядных задач. Наглядные задачи вначале даются на сложение, а потом на вычитание.

Важным разделом программы является также специальный раздел, посвященный обучению игре1.

Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями слуха должна быть предельно ранней и иметь комплексный характер, она обязательно сочетается с проведением специального сти­мулирующего лечения.

Все лечебно-коррекционные мероприятия дифференцируются в зависимости от тяжести и характера слухового дефекта, со­стояния речи и интеллекта.

В сурдопедагогике применяются многие методы обучения и воспитания глухих детей. В одних из них преобладает использо­вание словесной (устрой, письменной, дактильной речи), в дру­гих — жестовой. В настоящее время многие авторы придержи­ваются точки зрения о необходимости использования метода тотальной коммуникации при воспитании и обучении детей с нарушениями слуха.

Особо важное значение в настоящее время придается ран­ней диагностике и ранней коррекции с помощью слуховых аппа­ратов нарушений слуха. В этих случаях возможно наиболее пол­ноценное речевое и умственное развитие ребенка, особенно если одновременно проводится ранняя сурдопедагогическая работа.

Современные методы медицинской реабшитации детской тугоухости

Медицинские методы реабилитации детей с нарушениями слуха подразделяются на две группы: хирургические и нехирур­гические. Хирургическое лечение применяется для реконструк­ции звукопроводящего аппарата. В настоящее время большин­ство специалистов отмечают необходимость раннего хирурги­ческого лечения заболеваний органа слуха, сопровождающихся тугоухостью. Хирургическое лечение, прежде всего, показано для многих детей, страдающих звукопроводящей (кондуктив-ной) тугоухостью. Это дети с врожденными уродствами наруж-1 Венгер А.А., Выгодская Г.Л., Леонгард Э.И. Отбор детей в специальные до­школьные учреждения. — М.: Просвещение, 1972. С. 108.

ного и среднего уха, а также дети с приобретенной тугоухостью в результате различных заболеваний уха.

Основным показателем к слухоулучшающим операциям счи­тается наличие костно-воздушного резерва не менее 30 дБ при снижении костной проводимости не более чем 35—40 дБ в зоне речевых частот.

Все хирургические операции условно делятся на слухосохра-няющие и слухоулучшающие. Слухосохраняющие операции про­водятся обычно при прогрессирующем течении хронических гнойных отитов, в результате которых развиваются деструктив­ные процессы в среднем ухе, ведущие к тяжелой тугоухости.

Слухоулучшающие операции — это реконструктивно-пласти-ческие хирургические вмешательства на органе слуха. Слухо­улучшающие операции проводятся при врожденных уродствах наружного и среднего уха, а также при различных заболеваниях.

Наряду с хирургическими методами лечения широко приме­няется медикаментозная терапия.

Прежде всего важное значение имеет своевременная сана­ция верхних дыхательных путей. Важное значение имеет свое­временное удаление аденоидов, своевременное лечение заболе­ваний придаточных пазух носа.

Применяются различные методы консервативного лечения хро­нических средних отитов. Так, предлагается после механической очистки уха вводить местно антибиотики в виде свечей; исполь­зуют препарат диметилсульфоксид, представляющий собой смесь пенициллина с раствором адреналина гидрохлорида с добавлени­ем 1 мл гидрокортизона и 3 мл 100% раствора диметилсульфоксида1.

Одним из новых применяемых антибиотиков является гли-коциклин — смесь глицина, метил-тетрациклина и аминоук-сусной кислоты. Это антибиотик широкого спектра действия1.

При лечении воспалительных заболеваний уха необходимо избегать назначения антибиотиков с ототоксическим действи­ем. Во всех случаях к назначению антибиотиков при воспале­ниях уха следует относиться с большой осторожностью. Про­тивопоказано, особенно местное применение таких ототокси-ческих антибиотиков, как стрептомицин, неомицин, мицерин, канамицин, мономицин и др.

Рекомендуется при заболеваниях среднего уха использовать фракции фитонцидов: спиртового экстракта лука, водного раствора чеснока, прополиса, черемши1. Предлагается исполь-

Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. — Л.: Медицина, 1989.

257зовать настои на 70% этиловом спирте из сухих измельченных растений: чистотела, череды, зверобоя, листьев эвкалипта, кор­ня девясила, цветков календулы и сока чистотела в соотноше­нии 1:5. Настой отстаивают в течение 10 дней и фильтруют че­рез бумажный фильтр. Применяют 3 раза в день в виде капель в ухо или на турунде1. Возможны аллергические осложнения.

Имеются данные о благоприятном воздействии различных стероидных гормонов. Во всех случаях лечение проводится диф­ференцировано по назначению и под контролем врача-отола­ринголога.

Медикаментозное лечение, как правило, сочетается с аппа­ратными методами физиотерапевтического лечения. При ост­рой нейросенсорной тугоухости необходима срочная госпита­лизация.