Лечебно-педагогическая работа с детьми с эмоциональными расстройствами и нарушениями общения

Эмоциональные расстройства являются одной из частых при­чин, обусловливающих отклонение в психическом развитии ребенка. Согласно теории периодизации индивидуального пси­хического развития (Г.К.Ушаков,  1973; В.В.Ковалев,  1979), аффективный уровень реагирования имеет место у детей до­школьного и младшего уровня. Поэтому под влиянием различ­ных неблагоприятных факторов окружающей среды и при раз­личных отклонениях в развитии и нервно-психических заболе­ваниях на этом возрастном этапе наиболее часто проявляются различные эмоциональные расстройства. Это не значит, что они не могут проявляться в более раннем или в более старшем воз­расте, но на этом возрастном этапе они обычно являются более выраженными.

Для аффективного уровня реагирования характерно появле­ние страхов, повышенной аффективной возбудимости.

В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей (В. В Лебедин­ский, 1980, 1985, 1990). Этот подход основывается на закономер­ностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка. Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень полевой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот 25S

уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку к активному взаимодействию индивидуума с окружающим.

Второй уровень регуляции — уровень стереотипов имеет важное значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избирательной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка первых трех месяцев жизни. При нарушениях психиче­ского и особенно эмоционального развития, как это имеет место при раннем детском аутизме, врожденной детской нервности — невропатии, когда ребенок более длительное время задерживает­ся на этом уровне, у него наблюдаются характерные эмоциональ­но-поведенческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, изменений режима, расшире­ния круга общения. Следует сразу же отметить, что эти как бы общие нарушения являются специфичными в зависимости от ме­ханизма нарушения. Так, при невропатии все эти нарушения более разнообразны, дети, в отличие от аутичных младенцев, стремятся к контакту с окружающими, их страхи всегда адекватны и акту­альны для данного момента (К.СЛебединская, 1988)1.

Важно, что второй уровень регуляции обеспечивает не столько общее равновесие, сколько направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообразных спосо­бов аутостимуляции, направленных на поддержание положи­тельных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные рас­стройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредотачиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внеш­ние стимулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии2.

Дисфункция на этом уровне характерна для педагогически запущенных детей, особенно при так называемом госпитализ-ме, когда у ребенка развивается склонность к раскачиванию, сосанию пальца и т.п. Наблюдается она и у детей с ранним детским аутизмом.

На третьем уровне эмоциональной регуляции основные аффек­тивные переживания связаны, главным образом, с достижением

1  Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной диагно­стики раннего детского аутизма. — В кн.: Диагностика и коррекция аномалий развития у детей. — М.: — Академия пед. Наук. — 1988. С. 152—163.

2 Лебединский В.В., Никольская О.С, Баенская Е.Р., Либлинг ММ. Эмоцио­нальные нарушения в детском возрасте и их коррекция. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1990. — С. 197.

259желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здорового ребенка начинает функционировать в возрасте 3—6 месяцев.

В этот период у ребенка активно развивается его взаимодей­ствие со взрослым и, прежде всего, с матерью, которая его аф­фективно «заражает» и «заряжает».

На четвертом уровне эмоциональной регуляции все7 более активными становятся коммуникативные формы регуля­ции (глазное общение, мимические и интонационно вырази­тельные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность — лепет, форми­руются интегративные и сенсорно-ситуационные связи. Отли­чительной особенностью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосре­доточение на каком-либо виде деятельности.

Готовность к совместной игровой деятельности ребенка про­является в том, что он в ответ на заигрывание с ним оживляет­ся, начинает произносить отдельные звуки, смеется. Новым ком­понентом в общении со взрослым становится протягивание рук, показывая, что он хочет на руки, или он тянется к далекому предмету, показывая, что хочет, чтобы к нему приблизили этот предмет. Постепенно у ребенка все больше и больше развива­ется ориентация на эмоциональную оценку взрослого его пове­дения, в связи с чем мать получает благоприятную возможность для воспитания малыша, положительно подкрепляя позитив­ные формы его поведения и ограничивая негативные.

Дальнейшее развитие и совершенствование эмоциональных реакций способствует обогащению и разнообразию поведенче­ских проявлений при общении малыша со взрослым. Посте­пенно развивается и совершенствуется новый тип общения ре­бенка со взрослым — предметно-действенный.

При диагностике психического развития ребенка первых лет жизни особо важное значение имеет комплексная оценка его эмоциональных реакций с определением уровня эмоциональ­ной регуляции. При этом особенно важно оценить реакции ре­бенка на общение со взрослым или другими детьми.

При нормальном психическом развитии всегда имеет место согласованная работа всех уровней эмоциональной регуляции. При соматической ослабленности и особенно при отклонениях в развитии и нервно-психических заболеваниях эта согласован­ность в работе уровней эмоциональной регуляции нарушается, и у ребенка возникают различные эмоционально-поведенческие расстройства. Эти расстройства могут быть временными, связанными с возрастным кризом или соматической ослабленно-стью, или могут проявляться достаточно стойко и при непра­вильном поведении родителей закрепляться по типу условно-рефлекторных связей. Первый возрастной криз приходится на возраст между двумя и тремя годами, когда у ребенка возникает дифференциация себя от других людей и дифференциация лю­дей на своих и чужих. В этот период ребенок начинает узнавать себя в зеркале и говорить о себе в первом лице.

Рост самосознания и стремление к самостоятельности обу­словливают частоту эмоционально-поведенческих расстройств на этом этапе. Стремясь к независимости, ребенок проявляет негативизм и упрямство на замечания и запреты взрослых.

Для предупреждения эмоциональных и поведенческих рас­стройств очень важно, чтобы взрослые относились к малышу бережно, с большим терпением и уважением. При этом ни в коем случае нельзя подавлять или запугивать ребенка, необхо­димо одновременно стимулировать и организовывать его ак­тивность, формировать произвольную регуляцию поведения.

Существуют особые формы эмоциональной патологии, при которых нарушен механизм эмоционально-поведенческой адап­тации. Это — прежде всего ранний детский аутизм (РДА). (См. стр. 49—62).

На основе представленного уровневого подхода в отечест­венной психологии разработаны основные направления коррек­ции эмоциональных расстройств у детей и, прежде всего, у де­тей с аутизмом (К.СЛебединская, О.С.Никольская, 1988, В.ВЛе-бединский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.МЛиблинг, 1990.

Психологическая коррекция направлена, прежде всего, на преодоление негативизма и установление контакта с аутичным ребенком, преодоление у него сенсорного и эмоционального дис­комфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии. При этом, одной из главных задач психологической коррекции является пре­имущественная ориентация на сохранные резервы аффективной сферы с целью достижения общего расслабления, снятия патоло­гического напряжения, уменьшения тревоги и страхов с одновре­менным увеличением произвольной активности ребенка. С этой целью используются различные приемы аутотренинга и оперант-ной регуляции поведения. Отечественные психологи подчерки­вают важность при проведении этой работы ориентироваться на представленную структуру уровней эмоциональной регуляции (В.В.Лебединский, О.С.Никольская и др.).

261Важной задачей психокоррекционной работы является разви­тие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к своему окружению, используя комплексный подход к организа­ции его аффективной жизни и нормализуя его взаимодействие, прежде всего, с близкими для него людьми. Вся коррекционная работа проводится поэтапно, при этом первостепенной задачей является установление эмоционального контакта с ребенком, раз­витие его эмоционального взаимодействия с внешним миром. При установлении контакта с ребенком особенно важно избегать вся­кого, даже минимального давления на него, а в ряде случаев и просто прямого обращения к нему. Контакт, прежде всего, уста­навливается и поддерживается в рамках интереса и активности самого ребенка, этот контакт должен вызывать у него положи­тельные эмоции, важно, чтобы ребенок почувствовал, что с парт­нером ему лучше и интереснее, чем одному. Специфика работы по установлению контакта дифференцируется в зависимости от состояния ребенка. Важно очень постепенно увеличивать про­должительность аффективных контактов. Разработаны методы дифференцированной психологической и педагогической работы с аутичными детьми (К.С.Лебединская, О.С.Никольская, Е.Р.Ба-енская, М.МЛиблинг, Т.И.Морозова, Р.К.Ульянова).

Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями об­щения имеет комплексный характер и включает медикаментоз­ную, психологическую и педагогическую коррекцию. Важное зна­чение имеет медикаментозное лечение, которое проводится строго дифференцированно, с учетом медицинского диагноза и преоб­ладающих психомоторных нарушений. Основную группу детей с нарушениями общения составляют дети с ранним детским аутиз­мом (РДА). При лечении детей с РДА важно проведение диффе­ренциальной диагностики между проявлениями аутизма как ано­малии развития и как синдрома шизофренического процесса. При наличии выраженных психопатологических расстройств в виде аффективной возбудимости, агрессивности, двигательной растор-моженности с проявлением импульсивно-стереотипного поведе­ния применяют нейролептики с антипсихотическим действием: неулептил в дозе 4—10 капель (1 мг = 10 каплям), малые дозы галоперидола (до 4 капель в сутки). При наличии психомоторно­го возбуждения назначают малые и терапевтические дозы мелле-рила (сенапакса) — 25—50 кг в сутки. Отмечается, что френолон выравнивает поведение, уменьшает страхи и навязчивое поведе­ние. Для выравнивания поведения и установления лучшего кон­такта с окружающими назначают амитриптилин (триптизол).

При сочетании общего возбуждения с нарушениями сна на­значают барбитураты, антигистаминные препараты, седативную терапию (пипольфен, димедрол, препараты брома).

При сочетании различных психопатологических расстройств, что является наиболее частым, назначают комбинированное лечение.

При наличии нерезко выраженной тревожности, возбудимости, нарушений сна назначают препараты типа сибазона, грандаксина.

При аутизме на фоне органического поражения ЦНС ука­занные выше препараты сочетают с назначением лекарств, нор­мализующих внутричерепное давление (диакарб, триампур и др.).

В тех случаях, когда синдром раннего детского аутизма имеет место у детей с задержкой психического развития, с умствен­ной отсталостью, показано назначение также препаратов, улуч­шающих обменные процессы в ЦНС и мозговое кровообраще­ние: витамины группы В, особенно витамин В6, пантогам, когитум, энцефабол, цинарезин, кавинтон.

Важное значение имеет психологическая коррекция, основы которой разработаны К.С.Лебединской, О.Н.Никольской, В.В.Лебединским и др. Психологическая коррекция направлена на преодоление негативизма и установление контакта с ребен­ком, преодоление сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффек­тивных форм поведения: влечений, агрессии.

Особенно важное значение имеет установление контакта с аутичным ребенком, активация его психической деятельности и произвольно регулируемых форм поведения. Для решения этих задач особо важное значение имеют специальные игротерапев-тические занятия.

Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной психической активностью, что затрудняет проведение с ними педагогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо применение ряда психолого-педагогических коррекционных приемов, направленных на стимуляцию произвольной психи­ческой активности ребенка (К.С.Лебединская, О.Н.Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игро­вых занятий полезно вводить дополнительные яркие впечатле­ния в виде музыки, ритмики, пения (К.С.Лебединская, О.Н.Ни­кольская, Р.К.Ульянова и др.).

Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой це­ли служит четкий распорядок дня, формирование стереотипно­го поведения в определенных ситуациях.

 При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями общения важное значение имеет развитие их об­щей и особенно тонкой моторики и подготовки руки к письму. В специальном исследовании было показано, что у детей с аутиз­мом имеют место своеобразные нарушения тонкой моторики рук (Р.К.Ульянова, 1992). Ребенок не может правильно взять в руки кисть, карандаш, раскатать в руках пластилин, но особые трудности он испытывает при овладении графическими навы­ками (Р.К.Ульянова). В настоящее время разработаны методы подготовки детей с аутизмом к усвоению графических навыков. Эта работа проводится в два года. На первом (подготовитель­ном) этапе решают следующие основные задачи:

установление и поддержание контакта с ребенком;

организация целенаправленного поведения в предметно-прак­тической и игровой деятельности;

коррекция имеющихся двигательных нарушений;

развитие плавности и ритмичности движений;

воспитание навыков самообслуживания;

развитие зрительно-моторной координации и подготовка руки к письму (Р.К.Ульянова).

Система специального обучения графическим навыкам аутич-ного ребенка включает:

словесную регуляцию его поведения;

организацию ориентировочно-исследовательской деятельности;

проведение специальных пропедевтических упражнений (Р.К.Ульянова).

Подход к обучению аутичного ребенка основывается на прин­ципе стимуляции и поддержки развития сохранных сторон пси­хики и преобладающих интересов.