Нарушения коммуникативного поведения при раннем детском аутизме

Ранний детский аутизм — особая аномалия психического раз­вития, при которой имеют место стойкие и своеобразные нару­шения коммуникативного поведения, эмоционального контак­та ребенка с окружающим миром. Основной признак аутизма, неконтактность ребенка, проявляется обычно рано, уже на пер­вом году жизни, но особенно четко в возрасте 2—3 лет в период первого возрастного криза.

Ранняя диагностика аутизма имеет важное значение, так как прогноз этой аномалии развития в значительной степени зави­сит от времени начала психолого-педагогической коррекции и лечения.

У ребенка с аутизмом нарушено формирование всех форм довербального и вербального общения. Прежде всего у него не формируется зрительный контакт, ребенок не смотрит в глаза взрослого, не протягивает ручки с немой просьбой, чтобы его взяли на руки, как это делает здоровый малыш уже на первом этапе социально-эмоционального развития.

На всех этапах развития ребенок с аутизмом в общении с окружающими не обращается к языку мимики и жестов, как это делают дети первого года жизни, а также дети с нарушения­ми слуха и речи.

Принято считать, что ранний детский аутизм чаще возника­ет в определенной семейной среде, обычно это интеллектуаль­ная среда. Известно также, что аутизм наблюдается у первенцев и единственных детей в семье.

Существует разный подход к пониманию возникновения аути-стического поведения: одни авторы полагают, что аутизм может проявляться уже с рождения, другие предпочитают выделять аутизм первичный и вторичный. Первичный рассматривается как врожденная генетически обусловленная предрасположенность, вторичный — как формулирующаяся форма поведенческих ре­акций. Практика показывает, что обычно имеет место сочета­ние этих двух механизмов.

Самая главная особенность детей с аутизмом — это стремле­ние избегать контакта с другими людьми. Ребенок ни на кого не смотрит, не общается с окружающими.

Зрительное внимание детей с аутизмом крайне избиратель­но и очень кратковременно, ребенок смотрит как бы мимо лю­дей, не замечает их и относится к ним как к неодушевленным предметам. В то же время он отличается повышенной ранимо­стью, впечатлительностью, его реакции на окружающее часто непредсказуемы и непонятны. Такой ребенок может не заме­чать отсутствия близких родственников, родителей и чрезмерно болезненно и возбужденно реагировать даже на незначитель­ные перемещения и перестановки предметов в комнате.

При аутизме своеобразный характер имеет игровая деятель­ность. Ее характерным признаком является то, что обычно ре­бенок играет один, предпочтительно используя не игровой ма­териал, а предметы домашнего обихода. Он может длительно и однообразно играть с обувью, веревочками, бумагой, выключа­телями, проводами и т.п. Сюжетно-ролевые игры со сверстни­ками у таких детей не развиваются. Наблюдаются своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ в сочета­нии с аутистическим фантазированием. При этом ребенок не замечает окружающих, не вступает с ними в речевой контакт. Для детей с аутизмом характерны разнообразные нарушения психомоторики, которые проявляются, с одной стороны, в моторной недостаточности, отсутствии содружественных движе­ний, а с другой — в появлении однообразных, стереотипных движений в виде сгибания и разгибания пальцев рук, потягива­ний, взмахиваний кистями рук, подпрыгиваний, вращения во­круг себя, бега на цыпочках и т.п. Особенно характерны враща­ющие движения кистями рук около наружных углов глаз. Такие движения появляются или усиливаются при волнении, при по­пытке взрослого вступить в контакт с ребенком.

Мимика ребенка маловыразительна, характерен взгляд мимо или «сквозь» собеседника.

Многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливо­стью, впечатлительностью, склонностью к страхам, при этом особенно выражен страх новизны, который рассматривается как болезненно обостренный инстинкт самосохранения.

Интеллектуальное развитие этих детей крайне разнообраз­но. Среди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным умственным развитием. Отмечается также как частичная или общая одаренность, так и умственная отсталость.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма боль­шое место занимают нарушения речи, которые отражают ос­новную специфику аутизма, а именно — несформированноетъ коммуникативного поведения. Поэтому у детей с аутизмом, прежде всего, нарушено развитие коммуникативной функции речи и коммуникативного поведения в целом. Независимо от срока появления речи и уровня ее развития, ребенок не ис­пользует речь как средство общения, он редко обращается с вопросами, обычно не отвечает на вопросы окружающих и в том числе близких для него людей. В то же время у него может достаточно интенсивно развиваться «автономная речь», «речь для себя». Среди характерных патологических форм речи преж­де всего обращают на себя внимание эхолалии, вычурное, часто скандированное произношение, своеобразная интонация, ха­рактерные фонетические расстройства и нарушения голоса с преобладанием особой высокой тональности в конце фразы или слова, длительное называние себя во втором или в третьем ли­це, отсутствие в активном словаре слов, обозначающих близких для ребенка людей, например, слов мама, папа или остальные предметы, к которым у ребенка имеется особое отношение: страх, навязчивый интерес, их одушевление и т.п.

В отличие от речевых нарушений, например, алалии, речь при аутизме на самых ранних этапах может развиваться нормально или даже ускоренно, и ребенок по темпу ее развития иногда обгоняет здоровых сверстников. Затем, обычно до 30 месяцев (в среднем около 18 месяцев) она начинает посте­пенно утрачиваться: ребенок перестает говорить с окружающи­ми, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне, т.е. не развивается коммуникативная функция речи. Утрата ре­чи всегда сочетается с потерей выразительного жестикулирова­ния и имитационного поведения. При этом такая утрата речи чаще наблюдается у девочек.

При раннем детском аутизме в доречевом периоде часто имеет место отсутствие лепета и слабое развитие функции подража­ния. Ребенок не выполняет простые речевые инструкции, хотя косвенными методами можно определить, что он понимает об­ращенную речь. Более чем у 50—70% детей с ранним детским аутизмом наблюдается недостаточность использования жестов и интонации в общении. В начале речевого развития эхолалии появляются редко, но они могут иметь место в старшем до­школьном возрасте.

Дети с аутизмом редко используют полноценную речь в об­щении. В старшем дошкольном возрасте они обычно плохо го­ворят за пределами привычной для них остановки, у них неред­ко наблюдаются стойкие аграмматизмы, они почти никогда не используют личное местоимение я и утвердительное слово да. В некоторых случаях может отмечаться сочетание аутизма с различными речевыми нарушениями, в том числе с алалией. Эти формы особенно неблагоприятны в отношении развития речи, так как два этих дефекта взаимно усиливают друг друга. Нередко различные речевые нарушения, в том числе и ала-лия, могут осложняться отдельными проявлениями аутистиче-ского поведения.

Различные варианты аутистического поведения могут фор­мироваться вторично у детей с тяжелыми формами нарушений речи и слуха. Важное значение имеет клиническая дифферен­циация различных форм аутистического поведения примени­тельно к каждому отдельному ребенку. Важность этой диффе­ренциации объясняется еще и тем, что, как хорошо известно, дети с аугистическим поведением составляют группу повышен­ного риска развития тяжелого психического заболевания — дет­ской шизофрении.

Нарушения коммуникативного поведения при раннем детском аутизме необходимо отграничивать от невротических реакций, про­текающих по типу пассивного протеста в виде мутизма.

Мутизм — это отказ от речевого общения как реакция про­теста. Мутизм достаточно характерен для детей дошкольного возраста. Считается, что чаще он наблюдается у девочек. Спо­собствующим фактором к возникновению мутизма является не­достаточность речевой функции и часто наиболее интенсивное принуждение ребенка к речевому общению. Мутизм может быть избирательным и тотальным. Чаще наблюдается избирательный мутизм, который проявляется в том, что ребенок активно отка­зывается от речевого общения с определенными лицами, или со всеми взрослыми, или в определенной обстановке, напри­мер, в детском саду. Мутизм может быть кратковременным и затяжным. Ребенок с мутизмом должен быть обязательно ос­мотрен детским психоневрологом и для него должна быть соз­дана щадящая психологическая атмосфера в семье и в детском учреждении. Особенно важное значение имеет предупрежде­ние мутизма у детей с различными формами речевых расстройств, а также при РДА.

В настоящее время считается, что аутистическое поведение представляет собой интегральное расстройство с различной этио­логией и патогенезом. Выяснение в каждом конкретном случае механизмов его развития на клиническом этиопатогенетическом уровне имеет важное практическое и теоретическое значение.

Со времени описания РДА в 1943 г. Каннером и вскоре Ас-пергером выделяют две его формы: синдром детского аутизма Каннера и аутистическая психопатия Аспергера.

Вариант Аспергера обычно более легкий, при нем не страда­ет «ядро личности». Этот вариант многие авторы относят к ау-тистической психопатии. В литературе представлены описания различных клинических проявлений при этих двух вариантах аномального психического развития. Так, например, РДА Кан­нера обычно рано выявляется — в первые месяцы жизни, или на протяжении первого года. При синдроме Аспергера особен­ности развития и странности поведения, как правило, начи­нают проявляться на 2—3 году и более четко — к младшему школьному возрасту. При синдроме Каннера ребенок начинает ходить раньше, чем говорить, при синдроме Аспергера речь по­является раньше ходьбы. Синдром Каннера встречается как у мальчиков, так и у девочек, а синдром Аспергера считается «край­ним выражением мужского характера». При синдроме Каннера имеет место познавательный дефект и более тяжелый социаль­ный прогноз, речь, как правило, не несет коммуникативной функции. При синдроме Аспергера интеллект более сохранен,

103социальный прогноз значительно лучше и ребенок обычно ис­пользует речь как средство общения. Зрительный контакт так­же лучше при синдроме Аспергера, хотя ребенок и избегает чу­жого взгляда; общие и специальные способности также лучше при этом синдроме1.

Аутизм может возникать как своеобразная аномалия разви­тия генетического генеза, а также наблюдаться в виде осложняю­щего синдрома при различных неврологических заболеваниях, в том числе и при метаболических дефектах. Клиническая дифференциация РДА имеет важное значение для определения специфики лечебно-педагогической работы, а также для школь­ного и социального прогноза.