Принципы лечебно-педагогической работы при задержке психического развития

Задержка психического развития является одной из наибо­лее частных форм нарушений психического онтогенеза. В попу­ляции учащихся младших классов число таких детей колеблется от 5 до 11%.

Характерными признаками задержки психического развития являются: ограниченный, не соответствующий возрасту ребен­ка запас знаний и представлений об окружающем, низкий уровень познавательной активности, недостаточная регуляция произвольной деятельности и поведения, более низкая способ­ность, по сравнению с нормально развивающимися детьми то­го же возраста, к приему и переработке перцептильной инфор­мации. Кроме того, у большинства детей с задержкой психиче­ского развития отмечается недостаточная сформированность функций произвольного внимания, памяти и других высших

215психических функций. У одной группы детей с задержкой пси­хического развития преобладает интеллектуальная недостаточ­ность, у другой — эмоционально-волевые нарушения по типу психического инфантилизма.

Задержка психического развития в большинстве случаев свя­зана с так называемой минимальной мозговой дисфункцией. Отклонения со стороны нервной системы у этих детей прояв­ляются уже с первых месяцев жизни и отличаются большим разнообразием.

На основе неврологического анализа у детей раннего воз­раста нами предложено выделение двух типов задержки психи­ческого развития: доброкачественной, или неспецифической, понимая под этим, что она не связана с повреждением мозга и с возрастом компенсируется при благоприятных условиях внеш­ней среды даже без каких-либо терапевтических мероприятий. Доброкачественная, неспецифическая задержка обусловлена за­медленным темпом созревания мозговых структур и их функ­ций при отсутствии органических изменений в ЦНС.

От доброкачественной, неспецифической задержки развития мы предлагаем отличать специфическую или церебрально-ор­ганическую задержку развития, связанную с повреждением моз­говых структур и их функций1.

Исходя из такого определения специфической и неспецифи­ческой задержки возрастного развития, можно заключить, что даже общие внешние факторы в одних случаях вызывают лишь некоторую задержку темпа становления возрастных функций, в других — приводят к дисфункции мозга, которая наряду с задерж­кой развития проявляется различными неврологическими пси­хоневрологическими нарушениями, чаще всего в виде того или иного более или менее обозначенного клинического синдрома. С практической точки зрения, дифференциация специфиче­ской и неспецифической задержки развития, т.е. по существу патологической и непатологической задержки, чрезвычайно важ­на в плане определения интенсивности и методов стимуляции возрастного развития, прогноза эффективности лечения, обу­чения и социальной адаптации.

Доброкачественная, неспецифическая задержка развития про­является в некотором запаздывании становления двигательных и (или) психических функций, которое может выявиться на лю-

1 Журба Л. Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. — М.: Медицина, 1981.

бом возрастном этапе, относительно быстро компенсируется и не сочетается с патологическими неврологическими и (или) пси­хопатологическими симптомами.

Неспецифическая задержка развития легко поддается кор­рекции путем ранней стимуляции психомоторного развития.

Она может проявляться как в виде общего, тотального отста­вания в развитии, так и в виде частичных (парциальных) задер­жек в становлении тех или иных нервно-психических функций, особенно часто это относится к отставанию в развитии речи.

Отставание в задержке становления тех или иных психомо­торных функций специфично для каждого возрастного этапа развития. Так, в период новорожденности у такого ребенка дли­тельное время не формируется четкий условный рефлекс на время. Такой малыш не просыпается, когда он голодный или мокрый, и не засыпает, когда сытый и сухой, все безусловные рефлексы у него ослаблены и вызываются после длительного латентного периода. У него ослаблена или не проявляется во­все одна из главных сенсорных реакций этого возраста — зри­тельная фиксация или слуховое сосредоточение. Вместе с тем, в отличие от детей с поражением ЦНС, у него не проявляются признаки дизембриогенеза — пороки развития, в том числе и выраженные в минимальной степени. У него нет также нару­шений крика, сосания, асимметрии мышечного тонуса.

В возрасте 1—3 месяцев у него может проявляться некоторое отставание темпа возрастного развития, отсутствие или слабо выраженная тенденция к удлинению периода активного бодр­ствования, улыбка при общении со взрослым отсутствует или проявляется непостоянно, зрительное и слуховое сосредоточе­ния кратковременны, гуление отсутствует или наблюдаются лишь отдельные редкие звуки. Прогресс в его развитии начинает от­четливо намечаться к 3 месяцам жизни. К этому возрасту он начинает улыбаться и прослеживать за движущимся предметом. Однако все эти функции могут проявляться непостоянно и от­личаются быстрой истощаемостью.

На всех последующих этапах развития доброкачественная за­держка проявляется в том, что ребенок в своем развитии прохо­дит стадии, более характерные для предыдущего этапа. Однако задержка развития может проявиться на каждом возрастном эта­пе впервые. Так, ребенок 6 месяцев с этой формой задержки развития не дает дифференцированной реакции на знакомых и незнакомых, у него также может быть задержано развитие ле­пета, а ребенок в 9 месяцев может проявлять недостаточную активность в общении со взрослыми, он не подражает жестам, у него слабо развит игровой контакт, лепет отсутствует или сла­бо выражен, не проявляется интонационно-мелодическая ими­тация фразы, он может с трудом захватывать или не захваты­вать вовсе мелкие предметы двумя пальцами или недостаточно четко реагировать на словесную инструкцию. Замедленный темп моторного развития проявляется в том, что он может сидеть, но не садится самостоятельно, а если он сидит, то не делает попы­ток встать и т.п.

Доброкачественная задержка развития в возрасте 11-12 ме­сяцев проявляется чаще всего в отсутствии первых лепетных слов, слабой интонационной выразительности голосовых ре­акций и первых лепетных слов, нечеткости их соотнесения с предметом или действием. Задержка в моторном развитии про­является в том, что ребенок стоит с поддержкой, но не ходит. Отставание в психическом развитии характеризуется слабостью повторных действий и подражательных игр, ребенок недоста­точно уверенно манипулирует двумя руками, недостаточно за­хватывает предметы двумя пальцами.

Неспецифическая задержка развития в первые три года жиз­ни чаще всего проявляется в виде отставания в развитии речи, недостаточности игровой деятельности, отставанием в разви­тии функции активного внимания, регулирующей функции речи (поведение ребенка слабо управляется инструкцией взрослого), недостаточной дифференцированностью эмоциональных про­явлений, а также в виде общей психомоторной расторможен-ности. Она может проявляться также отставанием в развитии моторных функций. При этом в первые месяцы жизни отстает темп нормализации мышечного тонуса, угасания безусловных рефлексов, становления выпрямляющих реакций и реакций рав­новесия, сенсорно-моторной координации, произвольной дви­гательной активности и особенно тонких дифференцирован­ных движений пальцев рук.

Доброкачественная неспецифическая задержка развития может быть семейным признаком, она часто наблюдается у со­матически ослабленных и недоношенных детей. Она также может иметь место при недостаточности раннего педагогического воз­действия.

Специфическая задержка развития или церебрально-органи­ческая связана с изменениями структурной или функциональ­ной деятельности мозга. Ее причиной могут быть нарушения внутриутробного развития мозга, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, внутриутробные и постнатальные инфекци­онные и токсические воздействия, травмы, нарушения обмена веществ и другие факторы.

Наряду с тяжелыми заболеваниями нервной системы, обу­славливающими задержку в развитии, у большинства детей отме­чаются нерезко выраженные неврологические нарушения, которые выявляются лишь при специальном неврологическом обследовании. Это так называемые признаки минимальной моз­говой дисфункции, которые обычно имеют место у детей с церебрально-органической задержкой психического развития.

У многих детей с этой формой задержки психического раз­вития уже в первые годы жизни обнаруживается двигательная расторможенность — гиперактивное поведение. Они крайне не­усидчивы, постоянно находятся в движении, вся их деятель­ность нецеленаправленна, ни одно начатое дело они не могут довести до конца. Появление такого ребенка всегда вносит бес­покойство, он бегает, суетится, ломает игрушки. Многие из них также отличаются повышенной эмоциональной возбудимостью, драчливостью, агрессивностью, импульсивным поведением. Большинство детей не способны к игровой деятельности, они не умеют ограничивать свои желания, бурно реагируют на все запреты, отличаются упрямством.

Для многих детей характерна моторная неловкость, у них слабо развиты тонкие дифференцированные движения пальцев рук. Поэтому они с трудом овладевают навыками самообслужи­вания, долго не могут научиться застегивать пуговицы, зашну­ровывать ботинки.

Таким образом, дети с задержкой психического развития — это очень полиморфная группа. У некоторых из них отставание в развитии, в первую очередь, связано с незрелостью эмоцио­нально-волевой сферы. Это дети с инфантилизмом. Они доста­точно изобретательны и неутомимы в игре, им свойственна живость воображения, фантазия, непоседливость, изобретатель­ность с преобладанием положительных эмоций и хорошего настроения. Вместе с тем, у них слабо развиты интеллектуаль­ные интересы, отмечается недостаточная устойчивость актив­ного внимания и регуляции собственной деятельности. Для этих детей характерна повышенная живость и выраженный интерес к окружающему. Вместе с тем, имеет место отставание в созре­вании компонентов формирующейся личности, задержка в созревании абстрактно-логического мышления с преобладани­ем конкретно-действенного и наглядно-образного.

 Известно, что интегративность — взаи­модействие различных функциональных систем — является ос­новой нормального психического развития ребенка.

В связи с недостаточностью интегративной деятельности мозга дети с задержкой психического развития затрудняются в узна­вании непривычно представленных предметов (перевернутые или недорисованные изображения, схематичные и контурные рисунки); им трудно соединить отдельные детали рисунков в единый смысловой образ.

Эти специфические нарушения восприятия у детей с задерж­кой развития определяют ограниченность и фрагментарность их представлений об окружающем мире.

Недостаточность интегративной деятельности мозга у детей с задержкой психического развития проявляется и в так назы­ваемых сенсомоторных нарушениях, что находит свое выраже­ние в рисунках детей. При рисовании по образцу геометриче­ских фигур они не могут передать форму и пропорции, непра­вильно изображают углы линии и их соединения.

При выполнении задания — нарисовать фигуру человека, дети старшего дошкольного возраста допускают много ошибок. На их рисунках заметна диспропорция частей тела, некоторые важ­ные детали изображены примитивно или вовсе отсутствуют.

Таким образом, одной из основных особенностей детей с задержкой психического развития является недостаточность об­разования связей между отдельными перцептивными и двига­тельными функциями. Так, ребенок может затрудняться в оценке идентичности форм предметов, воспринимаемых им с помо­щью осязания и зрения. Он также испытывает затруднения при воспроизведении ритма, воспринимаемого на слух, а также гра­фически или моторно.

Одной из характерных особенностей детей с задержкой в раз­витии является отставание в развитии у них пространственных представлений, недостаточная ориентировка в частях собствен­ного тела.

Кроме того, в дошкольном возрасте у них нередко наблюда­ется перекрестная или невыраженная латеральность. По мнению некоторых авторов, среди этих детей отмечается некоторое пре­обладание леворуких и детей с невыраженной латеральностью.

Характерным признаком детей с ЗПР является недостаточ­ность у них тонкой моторики.

При ЗПР часто наблюдается отставание в развитии речи, так­же достаточно стойкие фонетико-фонематические нарушения и расстройства артикуляции. В артикуляционной моторике имеет место недостаточность тонких и дифференцированных движе­ний. Некоторые дети затрудняются в восприятии на слух сходных по звучанию фонем, в результате чего, недостаточно понимают обращенную речь.

Характерной особенностью детей с ЗПР является выражен­ное нарушение у большинства из них функции активного вни­мания. Рассеянность внимания, усиливающаяся по мере вы­полнения задания, свидетельствует о повышенной психической истощаемости ребенка.

Кроме того, для многих детей характерен ограниченный объем внимания, его фрагментарность, когда ребенок в определенной обстановке воспринимает лишь отдельные части предъявляе­мой ему информации. Эти нарушения внимания могут задер­живать процесс формирования понятий.

Одной из частых особенностей нарушений функции внима­ния у детей с задержкой психического развития является его недос­таточная концентрация на существенных признаках. В этих случаях при отсутствии соответствующей коррекционной работы может отмечаться недоразвитие отдельных мыслительных операций.

Нарушения внимания особенно выражены при двигательной расторможенности, повышенной аффективной возбудимости, т.е. у детей с гиперактивным поведением. При гиперактивном пове­дении отмечаются общее двигательное беспокойство, неусидчи­вость, недостаточная целенаправленность, импульсивность.

Для многих детей с ЗПР характерна своеобразная недоста­точность памяти. Она проявляется, прежде всего, в недостаточ­ности активного, произвольного запоминания.

Недостаточность произвольной памяти у детей с ЗПР в значи­тельной степени связана со слабостью регуляции произвольной деятельности, недостаточной ее целенапраатенностью, несфор­мированностью функции самоконтроля.

Дети с задержкой развития отличаются, как правило, эмо­циональной неустойчивостью. Они с трудом приспосабливают­ся к детскому коллективу, им свойственны колебания настрое­ния и повышенная утомляемость.

Кроме того, у многих из них к началу школьного обучения имеет место несформированность многих высших психических функций, таких как пространственный и предметный гнозис, праксис, фонематический анализ, динамический и кинестетический праксис, а также функции программирования на смы­словом уровне и мнестической деятельности.

В специальных исследованиях также показано значительное отставание у детей с ЗПР деятельности общения со взрослым.