Ранняя диагностика отклонений в развитии детей

Диагностика отклонений в развитии основывается на зна­нии общих и специфических закономерностей психического раз­вития нормально развивающегося ребенка и детей с различны­ми отклонениями в развитии.

Диагностика носит комплексный характер, т.е. при ее про­ведении учитываются данные клинической медицины (пе­диатрии, детской психоневрологии), а также медицинской ге­нетики, которые обязательно сопоставляются с показателями нейрофизиологических, биохимических и других методов пара­клинического обследования и данными, полученными при пси­хологическом, педагогическом и логопедическом обследовании.

Современный уровень развития медицинской генетики, дет­ской психоневрологии и психологии позволяет не только диаг­ностировать различные формы отклонений в развитии (задерж­ка психического развития, общее недоразвитие речи, аномалии развития при различных наследственных заболеваниях нервной системы, детском церебральном параличе и др.) и оценивать степень сформированности высших психических функций, но и выявлять клинические и психологические механизмы нару­шений.

Клиническая диагностика играет ведущую роль в решении вопросов лечения, прогноза, медико-генетического консульти­рования семьи.

На основе анализа специфики аномального развитая» пато­генетических механизмов нарушения, учета локализации и рас­пространенности поражения центральной нервной системы пе­дагог и психолог могут ориентироваться в структуре дефекта.

Данные научных исследований в области медицинской ге­нетики, нейрофизиологии, а также клинической медицины по­казали необходимость пересмотра представлений о причинах и механизмах возникновения многих форм задержек развития, ум­ственной отсталости, речевых, двигательных и сложных дефек­тов, а также раннего детского аутизма.

Важной задачей диагностики является установление струк­туры ведущего нарушения развития, вторично связанных с ним отклонений в развитии с учетом локализации и механизмов на­рушений центральной нервной системы.

Теория функциональных систем, разработанная представи­телями отечественной нейрофизиологической школы, состав­ляет в настоящее время основу изучения мозговой организации высших психических функций. Согласно этой теорий показа­но, что отдельные элементы нервной системы в процессе раз­вития мозга объединяются, прежде всего, в зависимости от их Участия в осуществлении той или иной функции (П.К Анохин, 1975). Поскольку в функциональные системы объединяется эво-люционно разные структуры, то и отдельные элементы в пре­делах одних и тех же уровней регуляции созревают неравно­мерно. Этим определяется неравномерность (гетерохрония) со-зревания отдельных функциональных систем и мозга в целом. При раннем органическом повреждении ЦНС эта неравномер­ность созревания отдельных психических функций, особенно в Критические периоды развития ребенка, выражена в eщe боль­шей степени.

Творческое развитие эволюционного учения имело важное значение для обоснования эволюционно-онтогенетического под­хода к диагностике нервно-психических заболеваний и откло­нений в развитии удетей (Г.Е.Сухарева, 1955, 1959; Г.К.Ушаков, 1966; В.А.Гиляровский, 1973; В.В.Ковалев, 1973; Л.О.Бадалян, 1983, 1985).

Основоположник отечественной детской психиатрии Г.Е.Су­харева (1955) отмечала важность нозологического принципа в дифференциальной диагностике нервно-психических заболева­ниях у детей.

Все эти данные способствовали разработке современной кон­цепции психического дизонтогенеза, т.е. нарушений психическо­го развития у детей, возникающих в результате расстройств со­зревания структур и функций головного мозга (В.В.Ковалев, 1973, 1976, 1981, 1983, 1985). У детей с отклонениями в развитии име­ют место проявления общей или частичной, стойкой или обра­тимой ретардации (отставания) созревания отдельных функцио­нальных систем, и часто, наиболее поздно формирующихся в постнатальный период развития лобных мозговых структур, а также недостаточность общей интегративной деятельности мозга. Особое место в изучении мозговой организации высших пси­хических функций имеют исследования А.Р.Лурия (1946—1947, 1950, 1969, 1970, 1973).

А.Р.Лурия с помощью нейропсихологического анализа нарушений интеллектуальной деятельности у больных с локальны­ми поражениями мозга показал роль различных корковых струк­тур в психической деятельности человека. В его исследованиях выявлены отчетливые нейропсихологаческие различия при поражении задних («гностических») и передних (лобных) отделов мозговой коры. Поражение задних отделов коры головного мозга не приводило, как правило, к нарушениям целенаправленной деятельности и поведения. Значительные трудности возникали в синтезе последовательно поступающей информации в общие (симультанные) схемы, в удержании поступающей информации в памяти и использовании для переработки этой информации специальных речевых средств.

При поражении же лобных отделов мозга отмечались выра­женные изменения всего строения психической деятельности. Прежде всего нарушалось программирование и регулирование интеллектуальной деятельности.

В исследованиях Л.С.Выготского впервые была раскрыта ре­гулирующая роль речи, с помощью которой развивается возможность сличать результаты действия с исходными намере­ниями.

Важное значение для неиропсихологического анализа отклоне­ний в развитии имеют данные А.Р.Лурия о трех основных функ­циональных блоках мозга, участвующих в осуществлении всех видов психической деятельности:

первый блок обеспечивает регуляцию психической ак­тивности;

второй — прием, переработку и хранение поступающей ин­формации;

третий — обеспечивает функцию программирования, регу­ляции и контроля психической деятельности.

При поражениях функционирования первого блока изменя­ется мотивация к деятельности, выявляются выраженные нару­шения внимания в сочетании с выраженной психической исто-щаемостью.

При нарушениях функционирования второго блока изменя­ется прием, переработка и хранение поступающей информа­ции, что проявляется в различных гностических расстройствах и отклонениях памяти.

Нарушения, возникающие при поражении третьего блока, касаются прежде всего операций программирования и произ­вольной регуляции деятельности.

Большое значение для понимания различных отклонений в развитии у детей имеют исследования, посвященные сравни­тельному анализу результатов неиропсихологического исследо­вания при поражении головного мозга у детей и взрослых (Э.Г.Симерницкая, 1985).

Современные нейропсихологаческие исследования детей раз­ного возраста подтверждают теоретические концепции Л.С.Вы­готского и А.Р.Лурия об изменении в онтогенезе как структуры психических функций, так и их мозговой организации.

Большое значение в организации психических процессов моз­га в настоящее время отводится фактору функциональной асим­метрии мозга.

Таким образом, все представленные выше подходы состави­ли основу для современного изучения проблемы психического дизонтогенеза.

Основными клиническими формами психического дизонто-генеза являются ретардация, т.е. отставание в развитии, кото-рое может быть общим, т.е. затрагивать все стороны психики. или парциальным (частичным), когда задержано формирование, преимущественно, тех или иных психических функций, ц асинхрония развития, т.е. диспропорциональное психическое раз­витие.

Первый вариант психического дизонтогенеза характерен для детей с психическим недоразвитием (олигофрения) и для детей с ЗПР, включая проявления общего и парциального психиче­ского инфантилизма (Г.Е.Сухарева, В.В.Ковалев).

Второй вариант психического дизонтогенеза характерен для детей с преобладающими эмоционально-поведенческими и лич­ностными расстройствами. Особенно он характерен для детей с РДА, с невропатией и формирующимися психопатиями. Кроме того, он может наблюдаться при ранней детской шизофрении, эпилепсии и некоторых дементирующих заболеваниях раннего возраста. Например, при вялотекущем шизофреническом про­цессе, начавшемся в раннем детском возрасте, на начальных этапах заболевания может обращать на себя внимание прежде­временное развитие некоторых интеллектуальных интересов. Та­кой ребенок может рано научиться читать, считать, грамотно работать с компьютером и т.п. Но все эти навыки развиваются лишь в том случае, если они находятся в сфере его избиратель­ных интересов. Они всегда сочетаются с выраженным отстава­нием в развитии моторики, эмоционально-волевой незрелостью, выраженной практической неприспособленностью. Выражен­ные нарушения социальной адаптации этих детей могут, в свою очередь, способствовать развитию так называемых псевдоком­пенсаторных образований защитно-оборонительного характера. Это прежде всего боязнь всего нового, чрезмерная привязан­ность к матери, односторонние интересы, навязчивые привыч­ки и т.п. (В.В.Ковалев, 1975).

Наряду с клиническими, выделяют психологические пара­метры психического дизонтогенеза. Так, В.В.Лебединский (1985) выделяет следующие проявления и механизмы дизонтогенеза. Первый вариант связан с функциональными нарушениями регуляторных механизмов подкорковых и корко­вых систем. Нарушения проявляются, в основном, в функцио­нально-динамических расстройствах мозговой деятельности в виде нарушений умственной работоспособности, функции ак­тивного внимания, регуляции произвольной деятельности. • Второй вариант связан с неравномерным поврежде­нием различных функциональных систем в зависимости от этапа их созревания. Известно, что наиболее интенсивно развивающаяся функция является и более уязвимой.

Поэтому при раннем повреждении ЦНС, в первую очередь, повреждаются наиболее интенсивно формирующиеся на этом этапе функции. Это прежде всего относится к функции речи.

Кроме того, многие функциональные системы оказываются наиболее уязвимыми в критические периоды развития, так как именно на этих этапах гетерохрония развития выражена в наи­большей степени. Эти данные показывают важность составле­ния так называемого профиля развития.

При третьем варианте, наряду с выраженностью первичного дефекта, значительную роль в школьной и социальной адаптации играют вторичные нарушения депривационного гене-за. Например, у ребенка с церебральным параличом в результате длительной изоляции от коллектива сверстников может сформи­роваться вторичная аутизация личности, которая, в свою очередь, может стать решающим фактором в социальной дезадаптации.

Вторичные нарушения депривационного генеза особенно вы­ражены у детей сирот, воспитывающихся в учреждениях интер­натного типа.

Кроме представленных вариантов, определенная роль в ме­ханизме психического дизонтогенеза может принадлежать асин­хронному развитию межфункциональных взаимодействий.

Важное значение имеет выявление общих и специфических особенностей различных форм психического дизонтогенеза. Об­щие закономерности психического дизонтогенеза были обос­нованы В.И.Лубовским. Они включают:

нарушения приема и переработки поступающей информации; нарушения хранения и использования информации; нарушения словесной регуляции деятельности. В зависимости от характера аномального развития, проявле­ния этих общих закономерностей имеют свою специфику.

Таким образом, диагностика отклонений развития основы­вается на сравнительном анализе общих и специфических зако­номерностей психического развития как нормально развиваю­щегося ребенка, так и ребенка с отклонениями в развитии.

Диагностика отклонений в развитии всегда носит комплекс­ный характер, т.е. при ее проведении учитываются данные кли­нической медицины (детской психоневрологии, медицинской генетики, педиатрии, эндокринологии и других дисциплин), а также специальной педагогики и психологии.

Современный уровень развития медицинской генетики, кли­нической медицины, нейрофизиологии, медицинской психоло­гии позволяет не только диагностировать различные формы отклонений в развитии (умственная отсталость, задержка психи­ческого развития, общее недоразвитие речи, ранний детский аутизм, аномалии психического развития у детей с сенсорными и двигательными нарушениями), но и выявить клинические и психологические механизмы нарушений.

Клиническая диагностика играет ведущую роль в решении вопросов лечения, прогноза, медико-генетического консульти­рования семьи.

Комплексное клинико-психолого-педагогическое обследова­ние ребенка основывается на следующих основных принципах:

принципе развития, т.е. анализа механизмов возникновения тех или иных отклонений в психическом развитии в возрастном аспекте;

принципе системного изучения нарушений психического раз­вития с определением иерархии в структуре дефекта;

качественного анализа структуры дефекта;

этио-патогенетическом подходе с учетом взаимосвязи гене­тических и внешне-средовых факторов.

Процесс диагностики включает, прежде всего, выяснение жалоб и анализ анамнестических данных, при этом особое вни­мание обращается на особенности развития ребенка. Анализи­руются особенности развития моторики и навыков самообслу­живания, общения и развития речи, интересов и познаватель­ных способностей, игровой деятельности, поведения.

Мы уже отмечали роль игры в психическом развитии ребен­ка. У детей с отклонениями в развитии, прежде всего, обраща­ют на себя внимание специфические изменения игровой дея­тельности. Они проявляются в двух типах нарушений: либо игра отсутствует вовсе или не соответствует возрастному уровню ре­бенка. В некоторых случаях, как, например, у детей с аутизмом игра может приобретать своеобразный характер. Ребенок игра­ет один, однообразно манипулируя отдельными предметами, не обращая внимания на обычные игрушки. Обращает на себя вни­мание стереотипность игровых действий.

При оценке игры ребенка важно обратить внимание на ее характер. У детей с нарушениями умственного развития игры носят случайный, беспорядочный характер и чаще сводятся к простым манипуляциям с предметами. Таким образом, на ос­нове анамнеза создается предварительное представление об игро­вой деятельности ребенка. В беседе с родителями важно также выяснить интересы ребенка, особенности его общения с детьми и взрослыми.