Заикание у детей

Важное значение имеет диагностика заикания. При заика­нии нарушается ритм, темп и плавность речи, что приводит к нарушениям коммуникативного поведения1.

В процессе диагностики важное значение имеет дифферен­циация так называемого невротического и неврозоподобного заи­кания.

Невротическое заикание возникает а результате острых и по-дострых психических травм на фоне предрасполагающих фак­торов: особая невропатическая структура организма ребенка, соматическая ослабленность, семейная отягощенность патоло­гией речи, особенно заиканием, неблагоприятный речевой кли­мат в семье и, прежде всего, перегрузка ребенка информацией.

Неврозоподобное заикание возникает на фоне нарушений дея­тельности центральной нервной системы в связи с различными проявлениями мозговой дисфункции.

1 Нарушения коммуникативного поведения при заикании многими автора­ми рассматривается как ведущий дефект (А.В.Ястребова).

Невротическое заикание следует отличать от так называемо­го эволютивного заикания, которое возникает в период наиболее интенсивного развития речи и так называемого спотыкания — poltern.

Среди условий возникновения заикания ведущее значение имеют неравномерность развития речевых и моторных функ­ций, особенно в критические периоды, в сочетании с конститу­ционально-генетическими особенностями сомато-вегетативной и эмоциональной сферы. Эти особенности чаще всего проявля­ются в виде повышенной нервной возбудимости, которая обычно имеет место уже с первых месяцев жизни ребенка. Важное зна­чение имеют также остаточные проявления раннего органиче­ского поражения центральной нервной системы в виде двига­тельной расторможенности и эмоциональной неустойчивости, а также нерезко выраженные речедвигательные расстройства.

Среди внешних условий большую роль играет эмоциональ­ная и речевая перегрузка под влиянием неблагоприятного ок­ружения.

В начальном периоде невротического заикания наблюдается преобладание тонических спазмов в дыхательной и вокальной мускулатуре, затем присоединяются тонико-клонические судо­роги в мышцах артикуляционного аппарата, а также дополни­тельные сопутствующие движения по типу тикозных в мышцах лица, шеи и конечностей. В дальнейшем при неблагоприятном течении заикания можно наблюдать в отдельных случаях воз­никновение общего или избирательного мутизма — активного отказа от речевого общения. В дальнейшем, обычно к началу школьного возраста, может формироваться страх речи — лого-фобия.

Невротическое заикание обычно стойко сочетается с други­ми невротическими проявлениями (страхами, нарушениями сна, энурезом — ночным или дневным недержанием мочи, эмоцио­нальной неустойчивостью), а также повышенной психической истощаемостью.

Есть и другой тип заикания, которое возникает без какой-либо явной причины, постепенно, как бы незаметно для окру­жающих. Возникновению этой формы заикания способствует декомпенсация ранней недостаточности ЦНС под влиянием раз­личных неблагоприятных факторов. К ним относятся наследст­венная предрасположенность к заиканию, о чем свидетельству­ет частота заикания и других форм речевой патологии в семей­ном анамнезе этих детей; недостаточность речевой системы (позднее развитие речи, различные формы речевой недостаточ­ности; особенности моторной и нервно-психической сферы, кри­тические периоды нервно-психического и речевого развития).

Неврозоподобное заикание часто наблюдается при различ­ных нервно-психических заболеваниях, проявляющихся, преж­де всего, в виде нарушений эмоциональной сферы и поведения.

При электроэнцефалографическом обследовании детей с нев-розоподобным заиканием отмечались, как правило, наряду с общемозговыми и локальные изменения биолектической актив­ности мозга, более выраженные в левом или правом полушарии.

При левополушарных нарушениях заикание нередко сочета­лось с другими нарушениями речи и прежде — задержкой рече­вого развития или более стойким речевым расстройством — мо­торной алалией.

При правополушарных — заикание сочеталось с прособиче-скими и интонационно-ритмическими нарушениями в сочета­нии с более выраженными эмоционально-поведенческими рас­стройствами. Трудности общения у этих детей проявлялись не только за счет заикания, но и в связи с их общей инвертирован-ностью (направленностью на себя) и нарушениями поведения обычно по типу гиперактивного.

Неврозоподобное заикание может сочетаться с невротиче­скими проявлениями. Такой тип заикания характерен для детей с органическим поражением ЦНС, включая и легкую мозговую дисфункцию, а также при резидуальных нервно-психических заболеваниях, например, при ДЦП при легкой и средней степе­ни поражения речедвигательной мускулатуры.

Если заикание возникает у ребенка с церебральным парали­чом и тяжелым поражением артикуляционной мускулатуры, то такое заикание следует рассматривать как органическое.

Оно отличается стойкостью, сопровождается тяжелыми тони­ческими спазмами дыхательной, вокальной и артикуляционной мускулатуры и выраженными насильственными движениями.

Для отграничения заикания от других, внешне сходных с ним форм речевой патологии, проявляющихся в нарушениях темпа, ритма и плавности речи, часто в сочетании с дефектами звуко-произношения (например, различными формами дизартрии, дис-лалии в сочетании с тахилалией), следует учитывать один из важных признаков заикания, а именно, большую вариабиль-ность проявлений в зависимости от условий общения с посте­пенным формированием особого типа речевого поведения, структура которого определяется не только самим речевым дефектом, но и эмоционально-личностными и сомато-вегетатив-ными нарушениями.

Кроме того, для дифференциальной диагностики заикания с другими, внешне сходными с ним речевыми расстройствами, следует учитывать специфику течения данной формы речевой патологии (волнообразность со склонностью к рецидивам), а также частоту формирования логофобии (страха речи) с общей невротизацией личности и одним из ярких внешних симптомо-комплексов заикания — судорожным движением мышц, участ­вующих в речевом акте с сопутствующими движениями и «улов­ками».

Особую сложность в ряде случаев может представлять отгра­ничение заикания от особой формы речевой патологии клат-теринг-синдрома, который характеризуется неразборчивой, поспешной речью с ее прерывистостью и непреднамеренными паузами.

Основным признаком клаттеринг-синдрома, позволяющим его дифференцировать от заикания, является постоянно уско­ренный темп речи (тахилалия), делающий речь малопонятной. Ускоренный темп речи сочетается со своеобразными наруше­ниями ритма речи, т.е. имеет место речевая дизритмия; кроме того, характерны персеверации — повторения звуков, слогов, слов и фраз, нарушения плавности речи, включая повторения, паузы, непредусмотренные смысловым содержанием, вставки звуков, слогов или слов, а также непостоянные пропуски и сме­щения звуков и слогов. В целом, это ускоренная, захлебываю­щаяся, неравномерная по ритму речь, часто сочетающаяся с нарушениями артикуляции. При этом, в отличие от дизартрии, нарушения артикуляции крайне непостоянны и вариабильны по структуре. Могут наблюдаться и нарушения голоса в виде колебаний его громкости и малой интонационной выразитель­ности. Характерны также трудности в нахождении слов, в по­строении фраз, в правильной расстановке смысловых ударений.

Эти признаки часто сочетаются с нарушениями чтения и пись­ма, выраженной недостаточностью функции активного внима­ния, гиперактивным поведением, недостаточным объемом слу­ховой памяти и трудностями обучения.

В отличие от заикания, все указанные признаки хотя и про­являются нестабильно, вариабильность их проявлений не свя­зана прямо с усложнением ситуации речевого общения. Ребе­нок не прибегает к различным «уловкам», как заикающийся, у него не выражены вегето-сосудистые нарушения, отсутствует страх речи (логофобия), а часто даже и просто отношение к своему речевому дефекту.

Проявления клаттеринг-синдрома не сочетаются с призна­ками общего мышечного напряжения, морганием глаз, разду­ванием ноздрей, дрожанием губ и другими признаками, рас­сматриваемыми как вторичные проявления заикания. Однако, необходимо учитывать возможность сочетания клаттеринг-син­дрома и заикания.

Клаттеринг-синдром обычно наблюдается у лиц мужского пола.

Описано аутосомно-доминантное наследование этого син­дрома. В таких случаях это нарушение прослеживается из поко­ления в поколение, в среднем, проявляясь у половины детей лица, страдающего данным речевым нарушением. Это не ис­ключает наличие семей, в которых, в силу случайности, все де­ти наследуют от родителя, страдающего данной патологией, толь­ко нормальный ген. В этих случаях нарушение исчезает в этой ветви семьи.

Интерес к данной форме речевой патологии значительно уве­личился с выделением неследственной рецессивно сцепленной с полом особой формы интеллектуальной недостаточности со своеобразной клинической картиной, включающей данную фор­му речевой патологии. Это так называемая олигофрения, связан­ная с ломкой Х-хромосомой. Примечательно, что по последним данным, эта форма речевой патологии может проявляться на фоне сохранного интеллекта. Иногда подобные формы речевых нарушений описываются как проявления дизартрии с заиканием.

В последние годы подтвердились данные о частоте клатте-ринга как специфического синдрома у лиц мужского пола с лом­кой Х-хромосомой. У всех обследованных выявлен быстрый, колеблющийся темп речи с повторением звуков, слов или даже целых фраз. Быстрый, «взрывной» темп речи обусловливает ее смазанность, невнятность. Характерными признаками являют­ся повторения слогов и слов, прерывистость речи, непреднаме­ренные паузы и остановки в сочетании с повторами, которые, в отличие от заикания, обнаруживаются не в начале высказыва­ния, а на всем его протяжении, и часто сочетаются с нарушения­ми артикуляции. Артикуляционные нарушения проявляются в заменах, пропусках и искажениях звуков, особенно глухих соглас­ных. В ряде случаев даже у детей школьного возраста отмечает­ся отсутствие осознания своего дефекта. Ребенок продолжает говорить быстро, невнятно, не осознавая того, что слушателю трудно следить за последовательным ходом его мысли. В большинстве случаев это сочетается, а иногда и обуславливается выра­женными нарушениями функции активного внимания. Частыми также являются нарушения кратковременной памяти и трудно­сти выбора наиболее адекватных слов для продолжения беседы.

Эти особенности коммуникативного поведения иногда обо­значаются как «поведение пересмотра», т.е. речь говорящего посто­янно прерывается остановками и «новыми стартами» с включе­нием новых тем для беседы. Эта особенность считается самой характерной для данного синдрома и свидетельствует о наруше­ниях последовательного изложения мыслей при этой форме ре­чевой патологии. Такой тип «информационно изобильного рече­вого поведения» совершенно не характерен для заикания.

Таким образом, клаттеринг-синдром представляет собой не только нарушение плавности и внятности речи, но и специфи­ческую языковую дисфункцию. При диагнозе данного синдрома важно учитывать следующие основные его проявления: непо­стоянство в темпе речи с тенденцией к быстрому — тахилалии; повторы слов (по крайней мере два повтора на 100 произнесен­ных слов); наличие артикуляционных затруднений, нарушений психического и речевого развития; случаи речевых нарушений в семейном анамнезе; отсутствие осознания речевого нару­шения; сочетание указанных признаков с выраженными на­рушениями внимания. Выявление 4-х и более из представлен­ных признаков дает основание для диагноза клаттеринг — синдрома.

Дополнительными признаками данной формы речевой пато­логии могут быть: трудности планирования речевого высказы­вания и последовательного изложения мыслей; персеверации и частые отклонения от темы высказывания; диссоциация между относительно большим словарным запасом и возможностью по­строения последовательной схемы высказывания. Эти специфи­ческие языковые трудности проявляются лишь при достаточно развитой фразовой речи. В этих условиях и проявляются специ­фические нарушения связной речи. Выявление данной формы речевого нарушения требует полного логопедического обследо­вания с дополнительным исследованием кратковременной слу­ховой памяти и оценки плавности речи как в спонтанной рече­вой деятельности в процессе игры и беседы со сверстниками, так и в специально заданной логопедом тематической беседе.

Особые трудности могут возникнуть при отграничении клат-теринг-синдрома от заикания, возникающего на фоне органи­ческого поражения ЦНС и дизартрии. В этих случаях полезно учесть общие характерные признаки детей, которые имеют ме­сто при особой форме умственной отсталости, связанной с ломкой Х-хромосомой, так как именно у таких детей наиболее часто имеет место клаттеринг-синдром. Это прежде всего спе­цифические особенности строения лица и тела: большой череп, несколько удлиненное лицо, увеличенные оттопыренные уш­ные раковины, широкий прямой лоб, уплощение средней части лица, своеобразная форма носа с тупым, слегка загнутым кон­чиком, светлые радужные оболочки глаз, прямой прикус, уве­личенные в размерах кисти и стопы.

При неврологическом обследовании часто выявляется общее снижение мышечного тонуса, в ряде случаев наблюдаются сте­реотипные гримасы, подергивания мышц лица, иногда судо­рожный синдром.

Знание представленной формы речевого нарушения важно как для отграничения его от заикания, так и для выявления лиц, речевые и интеллектуальные нарушения которых обуслов­лены наличием ломкой Х-хромосомы.

Кроме связи с ломкой Х-хромосомой, клаттеринг-синдром может наблюдаться у лиц с рассеянным склерозом, внутриче­репным кровоизлиянием в области ствола головного мозга. Та­ким образом, клаттеринг-синдром всегда связан с органическим поражением головного мозга. Особые трудности для диагно­стики могут представлять случаи сочетания клаттеринг-синдро-ма с заиканием.

Заикание следует также дифференцировать с синдромом Туретта-болезнью тиков, включающей тики артикуляционной мускулатуры, которые могут обуславливать запинки речи, на­поминающие заикание. В отличие от последнего, для синдрома Туретта характерны множественные тики, непроизвольная во­кализация, включающая выкрики бранных слов (копролалию) и повторения слов (эхолалию).